HS Tedavisinde Başarı Tanımı, Biyolojik Seçimi ve Komorbidite Taraması: Dr. Jennifer Hsiao ile Sohbet

Dermatologlar, orta-ağır hidradenitis suppurativa (HS) tedavisinde artık 3 onaylı biyolojik ajan kullanıyor; bimekizumab, Kasım 2024’te adalimumab ve secukinumab’ın yanına, hastalık için ilk dual IL-17A ve IL-17F inhibitörü olarak katıldı.³ Üçü de ya tümör nekroz faktörü-α ya da IL-17 sinyallemeyi hedefleyen enjeksiyon ajanlarıdır; oral Janus kinase (JAK) inhibitörlüğü ise onlara katılan en yakın mekanizmadır.

HCPLive sitesinde yayımlanan görüşmede konuşan Kaliforniya Üniversitesi Doğu Dermatoloji Profesörü ve bir HS uzmanlık kliniği eş direktörü Jennifer L. Hsiao, MD, tedavi başarısının tanımlanması, biyolojikler arasında seçim ve oral JAK inhibitörlüğünün nereye oturabileceğine dair soruları yanıtladı.

Hsiao, bu konulara iki sunumla da değindi; biri de Iltefat Hamzavi, MD ile birlikteydi. Aşağıdaki görüşmede Hsiao, HCPLive ekibiyle Las Vegas’taki [konferans]nda tedavi başarısını tanımlamak, biyolojikler arasında seçim yapmak ve oral JAK inhibitörlüğünün nereye oturabileceği hakkında konuştu.

Tedavi Beklentileri: Başarıyı Nasıl Tanımlıyorsunuz?

HCPLive: HS’li bir hastayı biyolojik ile tedavi etmeye başladığınızda, başarıyı nasıl tanımlar ve aktarsınız?

Jennifer Hsiao, MD: “HS’li hastalarımız için tedavi beklentilerini koymak gerçekten önemli. Psoriasis veya ekzema durumundayız; çoğu zaman bir ilaç başlatırsın ve cilt sanki daha önce hiçbir şey yokmuş gibi temizlenir. Şu an bulunduğumuz yerde, ilaçların tünelleri eritmesini beklemiyoruz, bu yüzden hastalara ne bekleyeceklerini söylemek gerçekten önemli. Aktif iltihabı ve onunla ilişkili belirtileri azaltmaya çalışıyoruz.

Hastalarıma şunu söylerim: Bir sonraki gelişinizde benden daha az akıntı ve daha az ağrı raporu istiyorum. Yeni lezyonlarınız olursa, umarım sayısı daha azdır, daha küçüktür ve daha hızlı geçer. Bu gerçekten azalmış flare sıklığını, ayrıca azalmış flare şiddeti ve süresini gösterir.

Çünkü hastalar geldiğinde değerlendirebilir ve bana şunu söyleyebilir: ‘Evet, birkaç yeni lezyonum oldu ama onlar daha küçüktü ve daha hızlı geçti, bu yüzden ilaç benim için çalışıyor olabilir.’ Ya da ‘Bu ilacın hiç işe yaradığını düşünmüyorum çünkü neden hala yeni lekeler alıyorum?’ Bu nedenle tedavi beklentilerini koymak tedavi uyumu için gerçekten önemli.

Biyolojik Seçimi: Hangisiyle Başlar, Ne Zaman Değiştirir?

HCPLive: Onaylı biyolojikler arasında hangisinden başlayıp ne zaman değiştirileceğine nasıl karar verirsiniz?

Jennifer Hsiao, MD: “Şu anda 3 FDA-onaylı terapiye gerçekten şanslıyız. Bir TNF-α inhibitörü olan adalimumab; bir IL-17A inhibitörü olan secukinumab ve IL-17A/IL-17F inhibitörümüz bimekizumab var. Bu noktada, adalimumab ve secukinumab 12 yaş ve üzeri hastalar için onaylı, yani yaş aralığı açısından tedavi seçimimize yardımcı oluyor.

Bu aşamada gerçekten hasta tercihlerini düşünüyorum. Bir hasta gelip ‘Bu ilaç hakkında şunu duydum. Bu ilaca başlamak için kesinlikle hayır’ diyebilir. Hastaların duyduklarını dikkate almak da çok önemlidir; çünkü seçenekleriniz varsa ve birine belirli bir nedenle katı şekilde karşıysa, o ziyarette zorlamayabilirsiniz. Hasta komorbiditeleri de rol oynar ve nihayetinde erişim de rol oynar.

Bir hasta ilaca başarmaya istekliyse, gerçekten bu ilaçyı hastanın eline mümkün olduğunca çabuk ulaştırmak istiyorum. Gecikmelerle hastalar ‘Biliyor musunuz, bunun değecekinden fazla zorluğu var’ diyebilir ve terapiye başlamaya açık oldukları bir zaman penceresini kaçırabilirsiniz. Sigorta formüleri genellikle burada devreye giriyor ve güçlü köprü ve hasta yardım programlarının faydalı olabileceğini düşünüyorum. Ancak nihayetinde hedefimiz, o fırsat penceresi sırasında hastayı tanımlamak, umarım erken orta düzey hastalıkta, elimizdeki 3 terapiden biriyle başlatmak ve hastaların hastalık ilerlemesini hafifletmeye başlamalarına yardımcı olmak ya da en azından şu an kendilerini daha iyi hissetmelerine yardımcı olmaktır.

Tedavi Ne Kadar Sürmeli?

HCPLive: Bir terapinin işe yamadığını karar vermeden önce hastaya ne kadar süre verir ve bu zamanlamayı hastalarla nasıl tartışirsiniz?

Jennifer Hsiao, MD: “Hastaların bundan bir enfeksiyonmuş gibi bir sonuç bekleyeceği ilaçlar bunlar değil; bir antibiyotiği bir hafta alıp enfeksiyonu geçersiz kılarsınız. HS’de gerçekten kontrol altına almamız gereken çok fazla iltihap var diye vurguluyoruz. Bu yüzden 3 ila 4 ayda yeniden değerlendirme yapacağım bir zamanlama görüyorum ve bunu baştan koymalısınız. Böylece hastalar, biraz daha uzun sürse bile terapiye devam edebilir.

Sınırlı sayıda terapimiz var ve hastalar bunun farkında. Elimizdeki tedavi yollarını sırayla tüketmek istememek kavramını anlıyorlar. Belki nihayetinde iyi bir yanıt elde edebilecekleri bir tedaviden mahrum kalmamak istemezsiniz, ama sadece yeterince dayanmadınız.

Oral JAK Inhibitörleri Nedir?

HCPLive: Oral JAK inhibitörlüğünü HS tedavi manzarasında nereye yerleştiriyorsunuz?

Jennifer Hsiao, MD: “Gerçekten bu anda, iyi etkinlik ve güvenlikle FDA onayı alabilecek her şeyi alırız. Bunu kanıtlayan tüm tedaviler hoş geldiniz. Bunun bir kısmı çünkü HS patofizyolojisi açısından heterojendir. İltihabın farklı sitokinlerle ilişkili olabileceği hastalar olabilir; bazıları iyi IL-17 yanıtlayıcı ama TNF yanıtlayıcı değil ya da tam tersi, ve ikisine de yeterli şekilde yanıt vermeyenler var.

JAK inhibitörlerini düşünürken, birincisi, oral bir seçeneğimiz olacağı için seviniyorum. İğneden korkan bazı hastalar hala var, bu yüzden farklı bir verme biçimi sunabilmek güzel. Ardından bahsettiğim o hastalar var; belki HS patofizyolojileri 1 sitokin tarafından domine edilmiyor ve daha heterojendir. JAK-STAT sinyallemesi gibi bir yolak inhibe ederek daha fazla sayıda cytokinu etkilemek bu hastalar için faydalı olabilir.

Bu yüzden kesinlikle, alet çantamıza daha fazla tedaviye ihtiyacımız var ve önümüzde ilaçlar olması heyecan verici. JAK inhibitörlerinin muhtemelen en ileride olduğunu düşünüyorum; povorcitinib, yakın zamanda 54 haftaya kadar etkinlik ve güvenlik veriyle bir makale yayımlayan JAK1-seçicili bir inhibitör. Bu ilaçlara onaylandıktan sonra erişim sağlamak gerçekten heyecan verici olurdu.

Hangisi Komorbiditeler Taranmalı?

HCPLive: Her dermatolog HS’li hastalarda hangi komorbiditeleri taramalı ve gerçekçi bir iş akışı nasıl görünüyor?

Jennifer Hsiao, MD: “Söylemem gereken ilk şey, ilk ziyarette her şeyi yapmamız gerekmediği. İlk ziyaret korkutucu olabilir. Hastanın hikayesini size paylaşması gerekir ve aynı anda siz klinikçi olarak hastanın nereden geldiğini ve hangi aşamada olduğunu anlamaya çalışırsınız ve bir tedavi planı kurarsınız. Bu komorbidite taraması muhtemelen hastanın fizik muayanız sırasında da gerçekleşebilir.

Kutanüs komorbiditeleri için, akne belirtilerini arayın ve saç derilerini kontrol edin. Saç derilerinde dissecting cellulitis var mı? Muhtemelen kasık ve kalça bölgelerini de görmelisiniz; bunlar HS’in yaygın olarak etkilediği bölgelerdir, bu yüzden pilonidal cyst’ları var mı? Bu kutaneus komorbiditeleri fizik muayanız sırasında halledebilirsiniz. Onlar hakkında da soru sorabilirsiniz: Saç derinizde lezyonlarınız var mı? Kalça bölgesinde lezyonlarınız var mı?

Diger komorbiditeler için, bunların çoğunda yardımcı olabilecek birincil bakım sağlayıcısını işe alabilirsiniz. Derm tarafında, tütün sigarası çekenlerin biri olduğuna inanıyorum ve bunun farkına vabilirim; ama ilk ziyarette ‘Sigarayı bırakmalısın’ diye getirilmemelidir. Daha sonraki bir ziyarette, hastayla ilişki kurduktan sonra getirilebilir ve bunu gerçekten genel sağlık perspektifinden yaptığınızı açıkça belirtirsiniz. Sigarayla ilgilenmediğiniz için değil, sigaranın HS’lerine neden olduğuna inanmadığınız ya da HS’den herhangi bir şekilde suçlu oldukları için değildi. Bunu yapmak gerçekten önemlidir.

Inflamatuar komorbiditeler için, gerçekten inflamatuar bağırsak hastalığına ve spondyloartrit’e odaklanırdım. Bunlar hastanın genel sağlığını büyük ölçüde etkileyebilecek 2 tanedir ve ayrıca HS tedavisinin seçimini de etkilerler. Bu yüzden düzenli klinik ziyaretinizde kolayca geçebileceğiniz bu 2’sine odaklanacağımı düşünüyorum.

Vurgulamak İstediğiniz Bir İş mi?

HCPLive: Vurgulamak istediğiniz bir çalışma ya da yaklaşan bir etkinlik var mı?

Jennifer Hsiao, MD: “HS Foundation’a bir teşekkür göndermek istiyorum. Eğitim, farkındalık ve araştırmayı ilerletmeye gerçekten çalışan harika bir organizasyon; yaklaşan bir konferansımız var: Hidradenitis Suppurativa Advances Symposium. Kasımda Tucson’da olacak ve orada sizi görmeyi çok isteriz.

Ayrıca oradaki tüm rezidentler için, her yıl bir HS Academy düzenliyoruz; hedefimiz rezidentleri tıp araçlarıyla ve prosedürel araçlarla donatmak ama aynı zamanda HS’ye dair daha derin bir anlayış kazandırmak, özellikle örneğin programlarında özel bir HS kliniği olmayabilir. Bu yüzden bu 2 yaklaşan etkinliği insanların bilmesini istiyorum.