Uzmanlar PAH Tedavisi Seçimi ve Erişimi Tartışıyor

Jean Elwing, MD

Kaynak: PHA

Akciyer arter hipertansiyonu (PAH) tedavi eden klinik uzmanlar, artık 4 farklı tedavi yolundaki terapiler arasında seçim yapabiliyor ve son dönemde bakım sürecinin birkaç noktasında yeni seçenekler eklendi. Bu seçenekler arasında faz 3 A DUE çalışması ile desteklenen, günlük tek dozlu macitentan ve tadalafil içeren tek tablet kombinasyonunun FDA onayı ve sotatercepti, ilk activin sinyal inhibitörünü dahil eden Eylül 2026 tarihli European Respiratory Society (ERS) güncellenmiş rehberi yer alıyor.¹⁻³ Pratikte, bu ajanlar arasındaki seçimler giderek risk değerlendirmesi, eşlik eden hastalıklar, sigorta kapsamı ve hastanın kaynaklarıyla uyumlu hale geliyor.

Arizona, Phoenix’te düzenlenen CHEST 2026 Yıllık Toplantısında, University of Cincinnati’in Akciyer Hipertansiyonu Programı direktörü Jean Elwing, MD, PAH tedavisine dair klinik bir forum moderasyon yaptı. Katılımcılar arasında Oklahoma, Ohio, Florida, North Carolina, California, Michigan ve Arizona’daki akademik ve topluluk programlarından pulmonologlar ve akciyer yoğun bakım hekimleri ile pediyatrik hastaları da tedavi eden 1 hekim yer aldı. Tartışma, başlangıç tedavisi, rehber yorumu, prostacyclin kullanımı ve erişim ile uyum engellerini kapsadı.

Başlangıçta Kombinasyon Tedavisi ve Sigorta Kapsamı İle Belirlenen İlaç Seçimi

Katılımcılar, yüksek risk özellikleri taşımayan yeni tanı almış hastaların çoğuna, AMBITION yaklaşımıyla uyumlu şekilde, fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörü ve endotelin reseptör antagonistinin (ERA) başlangıçta kombinasyonlu olarak verildiğini belirtti. Birkaç katılımcı, belirli ajanların kapsam dependediğini belirtti; 1 katılımcı sildenafil ve ambrisentan için Medicaid şartlarını, diğerleri ise sigortanın jenerik macitentan kullanmaya zorlamasını aktardı. Bazı katılımcılar, sigortası yetersiz hastalar için düşük maliyetli online eczaneleri kullandıklarını belirtti.

Katılımcılar, uyuma yardımcı olması için günlük tek doz uygulama ve tek tabletli kombinasyonları tercih etti; özellikle genç yetişkinlerde bu yaklaşım öne çıktı, ancak birkaç katılımcı sigorta kapsamındaki sınırlamaların erişimi zorlaştırdığını belirtti. Başka bazı katılımcılar ise rutin çift tedaviniden saparak, şüpheli sol kalp hastalığı olan yaşlı hastalarda veya takibe dönmeleri beklenmeyen hastaneye yatırılmış hastalarda monoterapi başlatıldığını anlattı. Katılımcıların çoğu tanı anında REVEAL 2.0’ı kullandıklarını belirtti ve çok parametreli araçların sağ ventrikül (RV) disfonksiyonunu yakalamayabileceğini, bu nedenle görüntülemenin tedavi yükseltme kararlarını yönlendirdiğini belirtti.

Yüksek Riskli PAH için 2026 ERS Kılavuzunun Yorumlanması

Katılımcılar, güncellenmiş ERS tedavi algoritmasını tartıştı; birkaç katılımcı bu algoritmanın yüksek riskli hastalarda sotatercepti parenteral prostaklinsinlerin önüne koyuyormuş gibi yanlış anılabileceğini belirtti. Bazıları, şeklin daha detaylı kılavuz metninden sapığını söyledi ve bir katılımcı, ralinepag gibi araştırmalı ağızdan alınan prostaklinsin reseptör agonistinin yeni ortaya çıkan verileri göz önüne alındığında, “düşünülmeli” ifadesinin daha uygun bir ifade olacağını öne sürdü. Başka bazı katılımcılar ise basit bir algoritmanın, infüzyon terapisini yönetemeyen kırsal alanlardaki toplum hekimlerine yardımcı olabileceğini belirtti.

Katılımcılar ayrıca, Avrupa’da prostaklinsin yolaj ajanlarına erişimin ABD’dekinden daha dar olduğunu, bunun da algoritmanın nasıl yapılandırılmasını etkileyebileceğini kaydetti. Birkaç katılımcı, ABD önerilerinin mevcut terapilerin daha geniş yelpazesini yansıtması gerektiğini söyledi.

Prostaklinsin Kullanımı ve Activin Sinyal İnhibisyonu

Katılımcılar, parenteral proklasiklerin geçmişe göre daha az sıklıkla başlatıldığını, ancak bunların hala ciddi RV disfonksiyonu, çok düşük kardiyak indeks, senkop, hamilelik veya hemodinamik iyileşme için acil ihtiyaç olan hastalara ayrıldığını belirtti. Birkaçı infüzyon tedavisini ömür boyu tedavi yerine indüksiyon olarak tanımladı ve 1 katılımcı parenteral tedavinin akut kurtarma için hala değerli bir yanıt verdiğini söyledi. İnale treprostinilin daha yüksek dozlara titrasyonu, bazı ara-yüksek riskli hastalar için bir alternatif olarak tanımlandı; oral proklasik yol ajanları ise en sık de-escalasyon için kullanıldı ve katılımcılar, hastalar oral tedaviyi tercih etseler de oral treprostinilin ciddi bir özen gerektirdiğini belirtti.

Katılımcılar, sotatercept’in en çok yüksek riskli hastalarda ve kalıcı RV disfonksiyonu olan yaygın ara-yüksek riskli hastalarda pratiklerini en fazla değiştirdiğini söyledi. Birkaçı, yerleşik tedavilere göre daha değişken yanıtlar, sınırlı uzun vadeli veri ve pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar ve hipoksemili olgulara atıfta bulundu ve 1 katılımcı yan etki profilinden dolayı sklerodermalı yüksek riskli hastalarda proklasikleri tercih ettiklerini söyledi. Başkaları ise normal görüntüleme ve hemodinamiye ulaşamayan hastalarda çok hızlı de-escalasyona karşı uyardı.

PAH Bakımında Uyum ve Erişim Engelleri

Katılımcılar, sigorta kapsamının kaybedilmesi, bildirilmeyen yan etkiler ve sınırlı takipte iletişim kurma, uyumsuzluğun başlıca nedenleri olarak belirledi. Uyum değerlendirmesi için katılımcılar, hastaların haftalık dozların kaçını gerçekten aldığını sorarak, eczane dağıtım geçmişlerini gözden geçirerek ve hastaların dürüst cevap verebilmesi için kaçırılan dozları normalleştirerek yöntemler kullandı. Birkaçı, uyum ele alınana kadar tedavinin yükseltilmemesi gerektiğini söyledi.

Katılımcılar, telehealth’e yönelik devlet lisanslama kısıtlamalarını da PH merkezlerinden uzakta yaşayan hastalar için bir engel olarak gösterdi ve birkaçı, yeni terapilerin ihtiyaç hastalara ulaşmasının fiyatlandırmanın belirleyeceği konusunda ısrar etti. “Belirli popülasyonlarda bir seçeneğin diğerinin yerine seçilmesinin nedenleri hakkında sonsuza kadar konuşabiliriz. Ancak seçimlerimizin olduğunu ve bunları hastalarımızın ihtiyaçlarına göre yaptığımızı kabul etmemiz gerekiyor,” dedi Elwing.

1. Grünig E, Jansa P, Fan F, et al. Pulmoner arterial hipertansiyon için macitentan/tadalafil tek tabletli kombinasyon terapisinin randomize çalışması. J Am Coll Cardiol. 2024;83(4):473-484. doi:10.1016/j.jacc.2023.10.045
2. Kovacs G, Zeder K, Humbert M, et al. Pulmoner arterial hipertansiyonun tedavisine yönelik European Respiratory Society klinik uygulama rehberinin güncellenmesi. Eur Respir J. Çevrimiçi olarak 7 Eylül 2026 tarihinde yayımlandı. doi:10.1183/13993003.01178-2026
3. Hoeper MM, Badesch DB, Ghofrani HA, et al. Pulmoner arterial hipertansiyonun tedavisine sotatercept için faz 3 çalışması. N Engl J Med. 2023;388(16):1478-1490. doi:10.1056/NEJMoa2213558
4. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Pulmoner arterial hipertansiyonda ambrisentan plus tadalafil ilk kullanımı. N Engl J Med. 2015;373(9):834-844. doi:10.1056/NEJMoa1413687