IgG4 İlişkili Böbrek Hastalığı: Neden Atlanıyor ve Nasıl Tedavi Ediliyor?

Pharmacy Times’a verdiği röportajda Columbia University Medical Center tıp profesörü ve NewYork-Presbyterian Hastanesi nefroloji bölümü klinik direktörü Jai Radhakrishnan, Denver, Colorado’da düzenlenen American Society of Nephrology Kidney Week 2026’da sunulan sözlü özeti değerlendirdi: IgG4 ilişkili hastalık (IgG4-RD) ve aktif böbrek tutulumu olan hastalarda inebilizumab’ın (Uplinza; Amgen) faz 3 MITIGATE çalışmasının (NCT04540497) post hoc alt grup analizi.

Radhakrishnan, böbrek tutulumunun çoğunlukla belirti vermemesi, lenfoma, böbrek kanseri veya lupusa benzer şekilde görülebilmesi ve farklı uzmanlık dalları arasında parçalanması nedeniyle sıklıkla kaçırıldığını, tanı için IgG4 boyamasıyla biyopsi gerektiğini belirtti. MITIGATE çalışmalarında 135 hastanın 40’ında girişte aktif böbrek hastalığı vardı. Bu alt grupta inebilizumab, placebo’ya kıyasla nüks riskini %92 oranında azalttı ve tedavi hastalarının %57’si placebo alan %21’e karşılık nükssüz, steroid içermeyen tam remisyon elde etti. Inebilizumab alan hastalar, yıl içinde ortanca 58 mg ek prednizon kullanırken placebo alanlarda bu miktar yaklaşık 1755 mg’ya ulaştı. Her nüksün nefron kaybına yol açtığını belirten Radhakrishnan, nükslerin önlenmesinin uzun vadeli böbrek işlevini koruduğunu, ancak bulguların keşif niteliğinde olduğunu vurguladı.

Eczacılara terapiden önce hepatitis B, tüberküloz ve immunoglobulin düzeyleri taraması yapmalarını, aşıları güncellemelerini, infüzyon ön tedavisini ve idrar yolu enfeksiyonları dahil enfeksiyonları izlemelerini vurguladı.

Pharmacy Times: Böbrek tumulumu IgG4 ilişkili hastalıkta neden bu kadar sık kaçırılıyor veya yanlış tanı alıyor?

Jai Radhakrishnan, MD, MBBS, MS, FASN: Böbrek hastalığı çoğu zaman belirti vermez. En yaygın böbrek lezyonu, yavaş yavaş yükselen kreatinin, genellikle sıradan bir idrar teshisi ve başka belirtiler gösteren tülointerstisyel nefrittir. Böbrek tutulumu, sistemik belirtileri olan bir hastanın rutin laboratuvar tetkiklerinde böbrek fonksiyon testleri istendiğinde fark edilir. Diğer böbrek bulguları görüntülemede de görülebilir; kortikal lezyonlar veya tek başına bir renal kitle, lenfoma, pielonefrit veya böbrek kanseri ile karışabilir ve bazı hastalar şüpheli malignite nedeniyle ameliyatla böbreğini kaybetmiştir.

Laboratuvar açısından yüksek IgG ve düşük kompleman seviyeleri, hekimleri diğer otoimmün hastalıklara (örneğin lupus) yönlendirebilir. Hidronefroze neden olan retroperitoneal fibrozis, ürolojist tarafından idrar yönlendirme girişimleri ile tedavi edilebilir ve buna yol açan sistemik hastalık ise hiçbir zaman tespit edilmez.

Son olarak, parçalı bir sorun da var; bu, çoklu sistem hastalıklarında görülen bir sorundur (noktaları birbirine bağlama zorluğu). MITIGATE plasebo kolundaki analizimizde, böbrek nüksleri çoğu zaman diğer organlardaki hastalıkla birlikte görülüyordu; en sık tükürük bezleri, lenf nodları, pankreas ve bilyer sistemdi ve yeni hastalık bazen daha önce hiç tutulmamış organlarda ortaya çıkıyordu.

IgG4-RD’yi doğrulamayı başarıyla tek yol biyopsi yapmaktır. Hatta o zaman da hekimin IgG4 boyaması istemesi gerekir.

Pharmacy Times: MITIGATE’nin böbrek alt grubu bulguları, IgG4 ile ilişkili hastalığı olan hastalar için ne anlama geliyor?

Radhakrishnan: MITIGATE’de, 135 hastanın 40’ı, yani yaklaşık %30’u, başlangıçta aktif böbrek hastalığı taşıyordu. Dolayısıyla bu tesadüfi bir konu değil. Sonuçlar, inebilizumab’ın plaseboya göre nüks riskini %92 oranında azaltması açısından önemliydi. Yıl boyunca inebilizumab alan 21 hastanın yalnızca 2’nde nüks görülürken, plasebo alan 19 hastanın 12’sinde görüldü ve bu iki nüksün hiçbirinde böbrek tutulmadı. Yıllık nüks hızı yaklaşık %90 düştü. Ayrıca tedavi edilen hastaların %57’si birinci yılda steroidsiz, nüks içermeyen tam remisyon elde ederken, plasebo alanında bu oran %21’di.

Diğer bulgu, böbrek tutulumu olan placebo hastalarının, genel placebo grubuna göre biraz daha erken nüksediyordu; ortanca yaklaşık 211 gün ile 246 gün arasında. Böbrek hastaları daha yüksek riskli bir grup olabilir ve tedaviden en az genel grup kadar yararlanıyor gibi görünüyor. Böbrek sonuçları açısından bakıldığında, her nüks nephron kaybıyla sonuçlanır. Placebo kolunda, böbrek nüksleri sırasında kreatinin, BUN ve proteinüri yükseldi ve nüks tedavi edildikten sonra iyileşti. Kısa vadede rahatlatıcı olsa da, tekrarlayan iltihaplanma döngüleri geri döndürülemez bir fibrozise yol açar. Nükslerin önlenmesi, aslında uzun vadede böbrek fonksiyonunu korumak anlamına gelir. Bu durum, ot免疫/benzeri birçok başka iltihaplanıcı böbrek hastalığında da belirtilmektedir.

Çalışmanın sınırlamaları var. Bu, 40 hastalık bir grubun post hoc analiziydi, dolayısıyla bulgular keşif niteliğindedir.

Pharmacy Times: Inebilizumab, bu hastalarda kortikosteroidlere olan bağımlılığı azaltmaya nasıl yardımcı olabilir?

Radhakrishnan: Steroidler, IgG4 ilişkili hastalıkta başlangıç tedavisi olarak açıkça iyi çalışıyor. Sorun, doz azaldıkça hastaların çoğunda nüks görülmesi ve çoğunun yıllarca steroid bakımı almak zorunda kalması. Uzun süreli steroid kullanımı diyabet, kemik kaybı, enfeksiyonlar, kilo alımı ve katarakt yol açabilir. MITIGATE çalışmasında tüm hastalar aynı 8 haftalık steroid kademeli azaltımına tabi tutuldu. Sonrasında, böbrek alt grubunda inebilizumab alan hastalar, yıl boyunca ortanca 58 mg ek prednolon ihtiyaç duydu. Placebo alan hastalar ise yaklaşık 1.755 mg ihtiyaç duydu; bu çok anlamlı bir fark.

Yorum, steroidlerin indüksiyon için önemli bir rol oynadığı, B-hücre tüketiminin ise bakım işini üstlendiği yönünde.

Pharmacy Times: Farmacistler, inebilizumab alan hastalar için neyi izlemeli ve nasıl danışmanlık vermelidir?

Radhakrishnan: İlk dozdan önce hastalara hepatit B, kantitatif immunoglobulin düzeyleri ve tüberküloz taraması yapılmalıdır. Aşılar açısından, tedavi sırasında canlı aşılar kontrendikedir, bu nedenle aşıların güncellenmesi tedavinin başlamasından önceki zamandır. Her infüzyondan önce kortikosteroid, antihistaminik ve antipiretik ile premedikasyon yapılmalı ve infüzyon sırasında/sonrasında gözlem alınmalıdır.

Enfeksiyonlar açısından tarama yapılmalıdır. Her dozdan önce aktif enfeksiyon açısından değerlendirme ve hastada enfeksiyon bulguları varsa infüzyon durdurulmalıdır. Böbrek hastalarımızda idrar yolu enfeksiyonları inebilizumab kullananda placebodan daha yaygındı, %19’a karşı %5. Lenfopeni de sık görüldü. Hastaların ateş, idrar şikayetleri veya solunum şikayetlerini erken bildirmeleri gerektiğini bilmeleri önemlidir. Zamanla immunoglobulin düzeyleri izlenmelidir, çünkü sürekli tedaviyle düşebilir. Hamileliği mümkün kadınlar aile planlaması konusunda görüşmelidir, çünkü B-hücre tükenmesi bebeği etkileyebilir.

Pharmacy Times: Eklemek istediğiniz başka bir şey var mı?

Radhakrishnan: Öncelikle hekimlerden bu tanının akılda tutulmasını isterim. Yaşlı bir erkekte açıklanamayan interstisyel nefrit, yüksek IgG, düşük kompleman ya da pankreatit veya tükürük bezi şişliği öyküsü olan hastalarda düşünülmelidir; böyle hastalarda patoloğa her zaman IgG4 boyaması sorulmalıdır. İkinci olarak, çok sayıda yanıtlanmamış soru var: Tedavi ne kadar sürdürülmelidir, inebilizumab CD-20 tüketici terapiyle (örneğin rituximab) nasıl karşılaştırılır ve uzun dönem börek sonuçları nelerdir.