Kronik Reddinme ve Antikor Medyal Ateşlenme (AMR) hakkında ne düşünüyorsunuz? (Tecrübesi olan var mı?)

AMR’yi tanımlarken Banff sınıflandırmasını referans almak zorunlu, çünkü tanı tek başına pozitif anti-HLA antikorundan ibaret değil. Tanı için üç koşulun birlikte görülmesi gerekir: dokuda akut hasar (özellikle kapiller C4d birikimi ve endotelit), serolojik olarak donor-spesifik antikor (DSA) varlığı ve vasküler hasar bulguları. C4d, klasik kompleman yolunun aktivasyonunun dokusal kanıtıdır; antikor-donor antikor kompleksi C1q’ya bağlanır, C4 split ürünü endotel altı matrisde birikir ve bu da AMR’nin komplement mediye mekanizmasını doğrudan ortaya koyar.

Patofizyolojik olarak AMR, B-hücre/plasma hücre hattından gelen ve donor HLA class I/II’ye yönlenen antikorların greft vasküler endotelinde receptor olarak bağlanmasıyla başlar. Bu bağlanma NF-κB aktivasyonu, adhesion molekül ekpresyonunun artması (ICAM-1, VCAM-1) ve pro-inflamatuar sitokin yayılımını tetikler. Kronik evrede ise tekrarlayan/endemik AMR, TGF-β ve PDGF üzerinden miofibroblast aktivitesi, transplant glomerulopatisi, peritübüler kapiller klonlanma ve interstisyel fibroz/tübüler atrofi (IF/TA) yoluyla kronik greft disfonksiyonuna evrilir; buradaki final ortak yolak doku fiberleşmesidir.

Pratik yönetim üç ayağa dayanır: (1) DSA titrenin kvantifikasyonu (Luminex tek antikor boncuğu/Luminex Single Antigen testi), (2) plazma değişrimi + IVIG ile dolaşan antikorların temizlenmesi ve (3) klonal plasma hücre hedeflemesi için bortezomib ya da rituksimab eklenmesi. Kompleman inhibitörü (eculizumab) refrakter vakalarda düşünülür. Yanıt takibi için serial DSA izlenmeli; antikor yükü düşmese bile doku hasarı sürüyorsa bu, fibrotik dönemi işaret eder ve prognoz için önemli bir prognostik bilidir.