Ashkan Shoamanesh, MD, Avrupa Kardiyoloji Kongresi 2026’da sunulan ENRICH-AF çalışmasının sonuçlarını değerlendirerek, atrial fibrilasyonu (AF) olan ve daha önce intrakranial kanama (ICH) geçirmiş hastaların tedavisinde bireyselleştirilmiş yaklaşımların önemini vurguladı. Çalışma, edoksabanın bu hasta grubunda net bir fayda sağlamadığını gösterdi; kanama riskindeki artış, iskemik olaylardaki azalmayı telafi etti.¹
McMaster Üniversitesi’nden Dr. Shoamanesh, HCPLive ile yaptığı görüşmede, klinik uygulamalarda bu bulguların nasıl değerlendirilmesi gerektiğini ve gelecekteki tedavi stratejilerinin neler olabileceğini tartıştı.
Dr. Shoamanesh, intrakranial kanama (ICH) riskinin geniş bir kategori olup olmadığına ve karar verme sürecinde hemoraji lokalizasyonu veya altta yatan serebral küçük damar hastalığının dikkate alınması gerekip gerekmediği sorusuna yanıt olarak, tüm ICH’lerin aynı olmadığını belirtti. Subdural kanamaların doğal seyri ile lobar veya konveksite kanamalarının doğal seyrinin farklı olduğunu vurguladı. Lobar ve konveksite kanamalarında genellikle serebral amiloid anjiopatinin etkili olduğunu belirtirken, subdural kanamalarda ise hipertansif arteriyopati ve arteriosklerozun daha yaygın olduğunu ifade etti.
Dr. Shoamanesh, tek bir ICH alt tipini izole eden bir çalışmanın neredeyse imkansız olacağını belirtti. ENRICH-AF’in küresel ölçekli doğasına dikkat çekerek, 240 merkezin katılımıyla yıllar süren bir süreçle bu kadar geniş bir hasta grubunun toplanmasının ne kadar zorlu olduğunu vurguladı. Hastaların ortalama kayıt oranı, daha geniş ve genel bir strateji kullanılarak bile yılda yaklaşık 2 hasta/merkez olarak gerçekleşti.²
Çalışmaya, CHA2DS2-VASc skoru ≥ 2 olan yüksek riskli AF hastaları dahil edildi; ancak ICH öyküsü doğrudan bu puana katkıda bulunmadı. Sadece iskemi veya geçici iskemik atak öyküsü puan ekledi. Ortalama CHA2DS2-VASc skoru 4 idi ve yıllık iskemi oranının yaklaşık %5,5 olduğu görüldü. Bu yüksek riskli popülasyonda bile, daha yüksek CHA2DS2-VASc skorlarına sahip hastalarda dahi belirgin bir antikoagülasyon faydası gözlenmedi.
Dr. Shoamanesh, iskemi riskinin tedavi kararlarında temel ayırt edici faktör olmayabileceğini belirtti. “Gerçekten de buradaki kilit nokta, iskemik inme değil, güvenliğin olduğu ve… daha düşük kanama riski olan hastaların fayda görebileceği veya daha düşük dozlarda antikoagülanların hem daha güvenli olabileceği, ancak yine de bazı etkilere sahip olabileceği” şeklinde konuştu. Ayrıca, daha teorik olarak daha güvenli bir kanama profiline sahip olduğu düşünülen faktör XI inhibitörlerinin AF tedavisinde umut vadeden bir seçenek olduğunu da ekledi.
Sol atriyum apeks obstrüksiyonu (LAAO) konusuna değinerek, Dr. Shoamanesh’in lobar veya konveksite ICH öyküsü olan hastaların LAAO için değerlendirilmesi gerektiği ve antikoagülan tedavisine uygun olmayan veya bu tedaviye karşı çekinceleri olan hastalar için edoksaban 15 mg reçete edildiğini belirtti. Ancak, LAAO’nun her zaman doğru cevap olmadığına dikkat çekti. “LAAO’nun her zaman doğru yaklaşım olduğunu varsaymak yanlış bir yaklaşımdır. Bu popülasyonda LAAO’nun tercih edilen yaklaşım olup olmadığını gösteren bir randomize klinik çalışmaya ihtiyaç vardır” dedi. Ayrıca, en güncel verilerin ışığında, bu alanda yapılan en büyük çalışma olan CLOSURE-AF çalışmasının, daha önce bu cihazla tedavi edilmiş en zayıf hasta grubunda bile yetersiz sonuçlar verdiği için durdurulduğunu hatırlattı.
ASPIRE çalışmasının (apixaban ile aspirinin karşılaştırıldığı çift kör çalışma) ENRICH-AF’e ne gibi ek bilgiler sağlayabileceği sorusuna yanıt olarak, Dr. Shoamanesh’in ilacın seçimi yerine dozun temel farklılık yaratacağını öngördüğünü belirtti. APACHE-AF ve PRESTIGE-AF çalışmalarında apixaban ile ilişkili olan kanama risklerine dikkat çekti ve farklı DOAK’ların bu popülasyonda edoksabandan farklı davranmasının beklenmediğini ifade etti. ENRICH-AF’in daha geniş bir dersinin, genel AF popülasyonlarından elde edilen bulguların, ICH survivörleri gibi kırılgan ve yüksek riskli alt gruplara genellenemeyeceği konusunda bir uyarı olduğu şeklinde özetledi ve bu uyarının hem antikoagülasyon için hem de LAAO için geçerli olduğunu belirtti.
[EDITÖR NOTU]: Shoamanesh, AstraZeneca, Bayer AG, Daiichi Sankyo ve diğer şirketlerle ilgili çıkar çatışması beyanları yapmıştır.
Binlerce klinikçinin yeni tedaviler, klinik veriler ve uzman görüşleri konusunda güncel kalmasına yardımcı olun—bugün HCPLive’a abone olun.
